Varicocele

Varicocele

La insuficiencia valvular venosa de las venas espermáticas, manifestada por una dilatación del plexo pampiniforme o varicocele, es una causa importante de infertilidad que se presenta hasta en el 40% de los varones infértiles a diferencia de una frecuencia del 15% en la población fértil. Sin embargo, para que el varicocele pueda ser considerado como una causa de infertilidad, debe estar relacionado con alteraciones en el análisis del semen. En base a ello, el varicocele es responsable de alrededor del 20% de los casos de infertilidad masculina en nuestro medio. Aunque la relación del varicocele con la infertilidad es controversial, involucra, de acuerdo con el grado de afectación, anomalías estructurales de la cabeza del espermatozoide, oligozoospermia, disminución del volumen testicular, reducción de las funciones de las células de Leydig, patología epididimaria y presencia de anticuerpos antiespermatozoides. Estas alteraciones cuantitativas y cualitativas de los parámetros seminales se relacionan con el aumento de la temperatura testicular, la hipoxia local, el reflujo de catecolaminas suprarrenales y el incremento local de productos tóxicos, como los radicales libres o especies reactivas al oxígeno (radicales libres), todo lo cual afecta la regulación endocrinológica intratesticular.

Para evaluar la presencia del varicocele, el paciente debe estar de pie y se le pedirá hacer maniobras de Valsalva mientras se le realizan las exploraciones semiológicas de inspección y palpación. Usualmente se emplea la clasificación de Uehling, que ordena el varicocele en tres grados: grado 1, cuando no es visible ni palpable pero se evidencia por las maniobras de Valsalva; grado 2, no es visible pero sí palpable; grado 3, es claramente visible. La valoración del espermatograma se inicia con sus características macroscópicas, que comprenden fundamentalmente al volumen, color, pH, licuefacción, viscosidad y olor. Posteriormente, se inicia el estudio microscópico, mediante el cual se estudian en forma cuantitativa y cualitativa a los espermatozoides, la aglutinación (cuando están vivos, unidos entre sí) o la agregación (cuando están probablemente muertos, unidos a otras células y debris), entre ellos y la existencia de otras células, como leucocitos (por medio de coloraciones de peroxidasa, tipo benzidina-cianosina o azul de Toluidina).

Para evaluar todo ello se emplea un microscopio con aumento de 400X. Clásicamente, la valoración cuantitativa del semen se reporta de acuerdo con los valores preestablecidos por la OMS. La concentración espermática se calcula rápidamente mediante el empleo de cámaras especializadas, como: Makler, Horwell, Petroff- Hausser, Microcell, el hemocitómetro de Neubauer o el portaobjetos de Chartpak. Desde hace poco tiempo, se utilizan sistemas tecnológicos comerciales para análisis de imágenes digitales de cantidad, motilidad y características del movimiento de los gametos masculinos, conocidos como análisis espermático asistido por computadora (CASA), los cuales han venido superando las limitaciones originales y aunque permiten un examen más objetivo, no reemplazan al espermatograma tradicional. La morfología espermática evaluada por los criterios estrictos de Kruger, provee el mejor valor pronóstico dentro de los programas de fertilización in vitro , debido a que representa una prueba global de la función espermática. Para ello, se evalúan extendidos de una muestra de semen fresco teñidos con la coloración de Papanicolau modificada para espermatozoides.

El espermatozoide debe observar una configuración ovalada donde la incorporación acrosómica debe ser de forma adecuada y ocupar de 40% a 70% de la cabeza, sin defectos en la pieza media, o cola. Un estudio realizado por Kruger y col., reveló que en aquellas parejas sometidas a procedimientos de FIV, la tasa de fertilización fue de 7,6% en el grupo que tenía menos de 4% de formas normales, a diferencia del 63% cuando la morfología es mayor del 14%. No obstante, los valores normales se han venido modificando y, desde el 2010, en el nuevo manual de la Organización Mundial de la Salud, se reconoce como normal un valor superior al 4%, lo que representa el P5 de una población de hombres fértiles.

En Vidafer hemos observado que se opera con demasiado frecuencia a los hombres con varicocele con diagnostico solo por Doppler así como en forma bilateral. Solo en casos seleccionados va a mejorar realmente después de la cirugía. La suma de técnicas de reproducción asistida de baja o alta complejidad posterior a la cirugia, mejora las posibilidades de embarazo.